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规范化腔镜手术:如何做好一名扶镜手

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规范化腔镜手术:如何做好一名扶镜手

发布日期:2019-09-29 14:18 来源:http://www.luhongyl.com 点击:

                                     规范化腔镜手术:如何做好一名扶镜手

     目前微创手术的方式几乎已成为绝大多数普通外科各类手术的主流方式。微创手术方式的优点自然不必赘述,可微创手术的成功离不开微创团队的默契配合,并且这种配合较传统的开放手术其实要求更高,而这一切的基本要求就是扶镜手能充当整个团队的眼睛,同时腹腔镜培训已逐渐趋于正规,所以未来的优秀术者一定是来源于现在优秀的扶镜手

做一个优秀扶镜手的标准

    “我就是个扶镜子的”,很多扶镜手可能开始就是这样消极心态,这里我不想灌鸡汤,我也不确定扶镜是否就是上级医师专门培养或者考察你的一种方式,不过做好一名扶镜手本身就很重要和困难。腹腔镜手术过程中缺乏触觉.对视觉的要求更高,所以提供一个稳定、清晰、显露清楚的手术画面,并能与术者默契配合是一名扶镜手的必备条件,所以部分发达国家和地区对于扶镜手需要经过长时间严格的培训后才能正式上岗。那究竟是怎样才算是一名好的扶镜手呢?可能这样的描述和标准有很多,但我想作为一名扶镜手,保证手术顺利进行的同时,又让手术团队几乎忘记自己,这可能是一种至高的境界。而这不仅仅是扶镜手参与手术次数和时间的单纯累积,更是手术操作过程谱烂熟于心,术者习惯细节了然于胸之后的自然而然。“把自己真正的当成术者,也许是成为一个合格扶镜手的开始”。


扶镜手的7大关键词

腹腔镜镜头

认识手中的武器,是一名合格扶镜手最开始需要掌握的基本技能。腹腔镜根据镜头常用的为0°镜和30°镜。30°镜能通过转动光纤,提供多角度广视野的手术画面,有利于手术术野的暴露,所以30°镜的应用范围相对更广,我们介绍也更多是介绍30°镜的使用技巧。建议扶镜手双手扶镜,后手扶住镜身,保持稳定,给予术者一个稳定的画面;前手根据操作需要,适度调整,给予术者一个合适的视角。很多扶镜手,喜欢单手扶镜,这样稳定性差,同时调整时也容易动作过大,引起画面晃动或者调整不到位。

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平面

   “镜子歪了”,我想这是很多扶镜手最初扶镜时经常听到的话。那究竟怎样算是“平”呢?其实除了一些特殊的情况,我们一般所谓的“平面”常借助两个标记物:(1)常规解剖参照物,比如利用一些相对固定的器官,如上腹部的肝脏、胃,下腹部的直肠、子宫等解剖标志来界定平面;(图1)(图2)(2)腹腔内的液体,比如积液、冲洗水甚至是积血等,也可以作为平面的标记。(图3)当然,这种平面有时候也会根据手术的不同,以及术者的习惯而略有不同,所以充分的术前准备,与术者的沟通是必要的。

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中心

“把我的操作点放中间”,如果术者提出了这样的要求,一种情况是扶镜手的注意力不够集中,没有和术者手术操作步骤同步;另一种情况是扶镜手确实没用充分利用腹腔镜的调节功能把操作部位置于画面中间(如下图)。把操作点放在视野的中央主要是因为,腹腔镜镜头中央视野亮度往往较高,而且如果操作动作脱出视野,存在误损伤的隐患,并可能没有发现而导致严重后果。

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稳定

“别晃!”,这也是扶镜手早期经常听到术者的要求。手术过程中应保持手术画面的稳定性,避免频繁的快速平移或转动导致画面抖动,只有稳定的视野才不会使术者产生视觉疲劳。其实稳定,不单单是物理角度的“不动”,稳定更多是体现在以下两个层面:(1)调整镜头时(以旋转30°镜头为例)持镜动作要缓慢而稳健,镜头尽量避免剧烈摇晃,同时为了扩大或者聚焦视野而进退镜头时同样忌讳速度过快,以上都是操作层面的“稳定”,避免导致术者眩晕;(2)其实“稳定”还有一个隐含要求,就是扶镜手应该充分理解手术,在此前提下,才能对术者下一步的操作意图有正确的预判,可根据术者操作的进度在潜移默化中精准、平缓地调整腹腔镜,画面转换自然流畅,仿佛真的做到“你是我的眼”。

起雾

“镜子花了”,其实就是镜头起雾,这应该是每一个扶镜手都应该遇到的苦恼。腹腔镜的画面如果是雾里看花,本质原因是腹腔内的温度较室温高,所以腹腔内雾气在镜头表面凝聚成小液滴,导致画面模糊。处理的方法有两种:(1)碘伏纱布擦拭,该法应用广泛,也相对简单,利用碘伏清洁镜头后形成一层透明保护膜,降低表面张力,削弱雾气附着于镜头的能力。(2)保温杯法,利用热的无菌盐水(60-70℃左右)浸泡腹腔镜,降低镜头与腹腔内的温度差,从而达到防雾的效果。第一次浸泡时间稍长,待热量在热水和镜头间无交换后,随后的术中浸泡仅需很短的时即可,泡完热水的镜头用干净纱布擦拭后迅速置入腹腔内,防止镜头冷却。对于进阶后的扶镜手,偶尔会有一些不规范的操作,比如镜头如果起雾后将镜头在脏器或网膜上擦拭,镜头立马清晰,解决问题,节约手术时间,动作也十分潇洒,也是临床工作一些特定情况下处理镜头视野不清晰常用的处理方法之一。对此,笔者自然也不反对,只是需要指出的是腹腔镜虽然利用冷光源,但是镜头仍然会有一定的温度,所以和组织接触的时间不能过长,同时这种接触要贴合完全,尤其是力度掌握要求较高,否则不仅可能适得其反,视野更加模糊,更是可能引起医源性损伤。总之,好方法也需谨慎使用。

污染

“擦擦镜子”,擦镜子的原因除了镜头起雾,另一个重要的原因就是术中镜头污染,而这发生的情景主要是(1)超声刀等能量器械在狭小空间操作,或镜头距离手术区太近,特别是对水肿、出血的部位或脂肪组织操作时在发生液体、组织碎片飞溅时镜头躲避不及。常用的应对方法是根据实际需求调整镜头与手术操作区域的距离,比如超声刀等能量器械分离、钳夹等精细操作时镜头应适当靠近操作区域,但当已经超声刀等能量器械已经闭合,激发前镜头应适度后退,待切割或凝固结束后再平缓靠近操作区,如此反复,尽可能减少污染概率;(2)Trocar内部由于腹腔内与外界压力差的情况,腹腔内高气压可将Trocar内液滴、组织碎片等带出Trocar,喷射到镜头表面造成镜头污染,同时Trocar防漏气阀门污染也容易导致镜头污染,所以在镜子进入时要注意观察,若Trocar内存有液体,可通过旋转镜头绕过污染物,或者利用纱布/纱条清洁Trocar,防止污染。

沟通

“别动”,如果发生起雾或者污染的情况,有时候扶镜手会自然的抽出镜子来擦拭,但实际上何时擦拭镜头需要和主刀进行沟通。在重要解剖操作时,为保持操作的安全和解剖的精细,及时偶有视野不清的情况,是否需擦拭也是要征得主刀同意后进行。这里特别指出,如果有意外的出血,比如动脉喷血,直击镜头,可适度闪躲,除非失去绝大部分可见画面,否则不应立即撤出镜头,而应尽可能等待主刀有效控制出血后再擦拭镜头。

     扶镜手的内容其实可以讲很多,以上是较为基本的内容,看似需要注意的细节有很多,甚至有的扶镜手会感觉术者偶尔是在“苛求”扶镜手,但其实正如开篇所言,“未来的优秀术者一定是来源于现在优秀的扶镜手”,如果我们还没有让术者满意,可能更多的时候是我们还没有把自己真正当成术者。希望我们都能成为优秀扶镜手,不久将来也一定是会优秀的术者。




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