述评|腹股沟疝日间手术的发展历程及诊疗经验

        日间手术起源于英国，近20年来在欧美国家迅速发展。目前日间手术量占手术总量的比例>80%。我国自2007年始对日间手术模式进行初期探索和尝试，2013年我国日间手术进入快速发展时期，腹股沟疝日间手术亦进入发展快车道。笔者回顾近年来我国腹股沟疝日间手术的发展历程，总结笔者单位腹股沟疝日间手术经验，旨在为疝与腹壁外科同道提供参考。

        日间手术起源于英国，近20年来在欧美国家迅速发展。目前，日间手术量占手术总量的比例>80%。全世界日间手术有多种定义，国际日间手术协会(IAAS)推荐的日间手术定义为：患者在1个工作日完成手术或操作并出院，不包括在诊所   或门诊施行的手术或操作。而完成手术后需要留夜观察的患者，被称为“日间手术—延期恢复患者”。其定义为：在日间手术中心(独立单位或在医院内)治疗的患者，需要延期恢复(留夜观察)，次日出院。2015年由原国家卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心支持和指导发起成立的中国日间手术合作联盟(CASA)正式发布中国日间手术定义：患者在1 d(24 h)内入、出院完成的手术或操作。该定义有2点补充说明：(1)日间手术是对患者有计划进行的手术和操作，不含门诊手术。(2)日间手术住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院，住院最长时间≤48 h^［1］。腹股沟疝是外科常见病、多发病，在我国发病率较高，目前外科手术是唯一可靠的治疗方式^［2］。其中绝大部分手术可按照日间手术流程实施。日间手术可缩短平均住院时间、降低医疗费用，有效提高医疗资源利用率，在降低患者感染率和加速患者康复方面具有突出优势和可观的社会经济价值^［3］。笔者回顾近年来我国腹股沟疝日间手术的发展历程，总结笔者单位腹股沟疝日间手术经验，旨在为疝与腹壁外科同道提供参考。

1 我国日间手术的发展历程

我国日间手术发展起步较晚。我国香港自20世纪90年代开始施行日间手术，武汉儿童医院自2001年起针对儿童的4个病种施行日间手术，上海市第一人民医院自2002年起施行日间手术。2012年3月，原国家卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心在日间手术协作组基础上扩大成立CASA，致力于中国日间手术学术与技术交流及推广，协助国家制订日间手术技术、管理及支付规范，促进国际交流。2016年，日间手术被列入我国医改重点工作内容之一，开始在全国大力推行^［1］。

2016年原国家卫生和计划生育委员会印发第一批《日间手术病种及术式推荐目录》，将腹股沟疝修补术和无张力腹股沟疝修补术列入首批日间手术推荐目录。2019年国家卫生健康委员会推出《第二批日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录》，将腹股沟疝囊高位结扎术和脐疝修补术列入日间手术推荐目录。2018年全国每年施行腹股沟疝日间手术数量已占所有日间手术病种数量的第2位(仅次于白内障手术)。腹股沟疝日间手术对手术、麻醉及围术期管理提出更高要求。因此，2019年我国相关领域专家结合国内实际情况制订《腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2019版)》，为建立腹股沟疝日间手术的标准化流程提供指导^［4］。

2 腹股沟疝日间手术的施行

笔者单位在独立的日间手术中心施行腹股沟疝日间手术。日间手术团队由专科医师、麻醉医师、护理人员、日间手术管理者共同组成^［5］。目前国内日间手术的运行模式有3种：(1)分散收治、分散管理。(2)分散收治、集中管理。(3)集中收治、集中管理^［6-7］。笔者单位日间手术中心采取集中收治、集中管理的运行模式。腹股沟疝日间手术的运行流程大致可包括2种模式：(1)患者在外科门诊完成术前检查和麻醉评估，在日间手术中心预约住院后于手术日收住院，并完成日间手术后当天出院。(2)患者在外科门诊就诊后至日间手术中心预约住院，并于住院后当日完成术前检查和麻醉评估，安排次日完成日间手术，并于手术当天出院。以上2种模式均属于腹股沟疝日间手术的标准运行流程。目前笔者单位在2个院区的日间手术中心分别执行以上2种运行模式，日间手术中心日常事务由日间手术中心负责人和护士长共同管理^［8］ 。

腹股沟疝日间手术在提高运作效率的同时可能增加医疗风险。因此，建立必要的日间手术准入制度十分重要^［9-10］。腹股沟疝日间手术只选择对机体生理功能干扰小，手术风险低，手术时间短，预计出血量少，术后并发症少，术后疼痛程度轻，术后24 h可出院的病种和手术方式。笔者认为：外科医师除要求具有熟练的手术技术外，还应具有敏锐的观察力，可灵活处理相关并发症和各种应急情况。腹股沟疝日间修补手术的适应证为单纯性腹股沟疝，包括斜疝、直疝、股疝，简单的腹股沟复发疝；禁忌证包括腹股沟嵌顿疝、绞窄疝、巨大疝、难复疝等，以及身体一般状况差、美国麻醉医师协会分级>Ⅲ级等^［9］。而患者年龄不单纯作为日间手术的限定因素，外科医师应结合手术、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。

3 日间手术方式及麻醉方式选择

目前成人腹股沟疝无张力修补术主要分为开放腹股沟疝修补术及腹腔镜腹股沟疝修补术^［11］。腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括：经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)、完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)及腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。其中TAPP及TEP比较常用。开放式腹股沟疝无张力修补术主要包括：平片修补术(Lichtenstein手术)、网塞-平片修补术(如Rutkow、Millikan手术)及腹膜前间隙修补术(如Gilbert、Kugel、D10手术等)^［4］。目前人工合成疝修补材料以聚丙烯、聚酯最常见，较广泛应用于临床^［12］。此外，脱细胞基质材料生物补片及人工合成可降解材料补片作为一种可吸收、降解的材料，在腹股沟疝修补术中的临床应用越来越广泛^［13-14］。儿童腹股沟疝手术方式主要为腹腔镜及开放腹股沟疝疝囊高位结扎术^［15］。对于年龄>14岁的青少年腹股沟疝患者，外科医师可根据具体病情，选择使用可降解材料补片行无张力疝修补术，以改善该年龄段患者单纯行疝囊高位结扎术后疝复发率较高的问题^［16-17］。笔者认为：各种手术方式均有其适应证，外科医师可遵循个体化治疗原则根据患者具体情况选择手术方式及使用的疝修补材料。

开放腹股沟疝修补术可在局部麻醉下完成^［18-19］ 。局部麻醉主要包括局部神经阻滞麻醉、局部区域阻滞麻醉、表面浸润麻醉等方法。其中局部神经阻滞麻醉是针对腹股沟区的髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的阻滞麻醉，亦包括在超声检查引导下对以上神经进行的高位神经阻滞麻醉。笔者建议：复杂开放腹股沟疝修补术或局部麻醉效果不佳时应行局部麻醉强化麻醉、静脉全身麻醉或椎管内麻醉，腹腔镜腹股沟疝修补术需行全身麻醉。具体麻醉方式由麻醉医师根据患者病情选择个体化麻醉方案^［20］。

手术过程中，外科医师应根据患者手术的具体情况再次判断是否符合日间手术标准；术中如出现严重粘连、出血难以控制等意外情况时应及时处理，术后需转入专科病房(如有必要可转入重症监护病房)继续观察，不应追求日间手术而忽视手术的安全性^［21］。围术期应遵循加速康复外科理念，术前无需肠道准备，无需留置胃管、尿管。手术操作应遵循微创化原则，精准操作，减少手术创伤和出血。术后鼓励患者早期下床活动，尽早恢复饮食，避免术后过量输液^［22］。

4 腹股沟疝日间手术术后管理

术后管理也是施行日间手术中的重要环节。有研究结果显示：术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，有效镇痛可促进患者康复^［23-24］。开放腹股沟疝修补术中使用罗哌卡因、布比卡因等长效镇痛麻醉药配合利多卡因实施神经阻滞麻醉，可有效增加术后镇痛时间，使患者有更好的术后镇痛体验。在排除外科情况的基础上，疼痛治疗原则以口服、局部镇痛为主。近年来，相关共识提倡非阿片类药物和阿片类联合应用，减少阿片类药物用量。非甾体类抗炎药物被美国及欧洲多个国家推荐为基础用药，若无禁忌证应首选非阿片类药物。笔者团队近年来施行腹股沟疝日间手术的工作实践经验表明：腹股沟疝日间手术由于创伤较小，疼痛程度低，上述镇痛手段通常具有较好效果，无需自控镇痛。

5 腹股沟疝日间手术出院评估及随访

外科医师在日间手术患者出院时评估其身体状况，决定是否可出院。可通过麻醉后出院评分标准评价患者是否达到出院标准，当患者符合麻醉后出院评分标准，即可出院^［25］。出院时常规携带口服镇痛药，告知相关注意事项及联系方式。

出院后随访既能解除患者后顾之忧，也能预防和及时发现可能出现的术后并发症，增加患者满意度。电话随访是简单有效的随访方式。笔者单位依托“中国疝病注册登记随访系统”由专职人员进行电话随访，也尝试采用微信及专用APP等方式完成患者随访，均获得良好效果。

6 结语

已有的研究结果显示：腹股沟疝日间手术在针对腹股沟疝患者缩短平均住院时间、降低医疗费用、加速患者康复、提高医疗资源利用率等方面显现出无可比拟的优势^［26］。笔者单位自2003年起开展腹股沟疝日间手术^［27］。2018年成立疝和腹壁外科日间手术病房，开始规模化施行日间手术。经过10多年的发展，笔者单位疝和腹壁外科日间手术的施行得以快速发展。笔者相信：在国家和地方政府发展日间手术相关政策的推动下，腹股沟疝日间手术在我国快速发展，产生巨大的社会经济效益。但我国幅员辽阔，地区差异较大，日间手术技术和管理发展水平很不平衡，患者观念、医保政策、流程管理等方面也影响日间手术的开展^［28］。因此，笔者建议：在各地、各级医院开展腹股沟疝日间手术过程中，要根据本医院的医疗条件、管理模式、当地政府的支撑政策等具体情况逐步推进，以患者安全性为先，在此基础上合理推广腹股沟疝日间手术的开展，保证患者受益最大化。